公司名称（中文）

 

公司名称（英文）

 

公司地址（中文）

 

公司地址（英文）

 

      公司成立时间

法人（负责人）

    姓名

中文

英文

 母公司情况（如

 有母公司）

 

        电    话

        传    真

 

电子信箱地址

 

        邮    编

 

是否曾经在FDA注册

是□ No.            

否□

  收信地址（如果不同于公司地址）

 

经办人联系电话

 

经办人姓名

 

经办人电子邮件地址

 

 

紧急情况联系人电话

 

 手机电话

 

    地址

 

产品是否曾经做过FDA检验  是□      否□

 

如做过请填写检验编号：

产品是否曾经做过FDA认证  是□      否□

如做过请填写认证编号：

产品的名称（中、英文）、品牌、样式、包装方式（包装规格、净重）

采集样品情况：

1、取样地点

 

2、取样时间

3、取样数量

 

4、取样方式

 

5、取样人姓名

 

6、样品保存方式

 

7样品运送方式

 

 

 产品主要成份

 

产品成份比例

 

 产品原料产地

 

产品生产过程描述

  

 

 

公司、企业简介

 

特殊注明（如需要）

 

 

是否做营养成份标签

是□

否□

说明：

 

办理FDA注册美国代理人：G&L Laboratories

Address:33 Newport Avenue,Quincy,MA 02171

Tel:(001)(617)328-3663(英文接听)

Fax:(001)(617)472-0706

E_mail: glintn@aol.com

 

我声明：

兹授权美国G&L Laboratories（公司）全权办理此申请表中的FDA检验、认证产品注册事宜。

 

授权人：               盖章：             

注：如公司在美国有FDA代理人请注明美国代理人的

地址：                               

电话：                   

传真：                 

电子信箱：                  

负责人（法人）

 

 

签字盖章：

单位公章：